W jaki sposób mechanizm działania biwalirudyny wpływa na czynność płytek krwi?
Sposób działania płytek krwi wpływa raczej pośrednio niż bezpośrednio.
Główne funkcjeBiwalirudynasą następujące:
01
Zahamowanie trombiny
Ograniczając się bezpośrednio do swojego miejsca dynamicznego, biwalirudyna zapobiega przekształcaniu przez trombinę fibrynogenu w fibrynę, co jest niezbędnym krokiem w kierunku przepełnienia krzepnięcia. Biwalirudyna zapobiega tworzeniu się skrzepów fibrynowych poprzez hamowanie trombiny. Pomaga to w utrzymaniu drożności tętnic wieńcowych i zmniejsza ryzyko zdarzeń zakrzepowych podczas zabiegów PCI.
02
Aktywacja płytek krwi
Trombina odgrywa kluczową rolę w działaniu płytek krwi, przyspieszając przemianę rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę, która kształtuje podstawową strukturę skupisk krwi. Dodatkowo trombina aktywuje płytki krwi poprzez rozszczepianie receptorów aktywowanych proteazami na powierzchni płytek krwi (PAR).
03
Zmniejszona aktywacja płytek krwi
Biwalirudyna zapobiega rozwojowi skrzeplin poprzez utrudnianie trombiny, co w ten sposób zmniejsza akumulację i pobudzenie płytek krwi. Wpływ ten jest szczególnie istotny podczas zabiegów PCI, kiedy rozerwanie blaszek miażdżycowych może ujawnić podśródbłonkowy kolagen i czynnik tkankowy, powodując aktywację płytek krwi i ułożenie skrzepów krwi.
04
Zachowanie hemostazy
Pomimo faktu, że hamuje on inicjację płytek krwi za pośrednictwem trombiny, biwalirudyna nie wpływa na przyczepność płytek do miejsca uszkodzenia naczyń i podstawowe etapy aktywowania płytek krwi indukowane przez kolagen i innych agonistów. To szczególne hamowanie trombiny zapobiega inicjacji płytek krwi na wierzchu i tworzeniu się skrzepów krwi, utrzymując jednocześnie hemostazę i zmniejszając ryzyko powikłań związanych z drenażem związanych z systemami PCI.
Zapobiegając aktywacji i agregacji płytek krwi za pośrednictwem trombiny podczas zabiegów PCI,biwalirudyna, bezpośredni inhibitor trombiny, zmniejsza ryzyko zdarzeń zakrzepowych. Skupiając się szczególnie na trombinie, biwalirudyna jest skutecznym antykoagulantem, który pomaga w utrzymaniu wrażliwej harmonii między hemostazą a udarem oraz zmniejsza ryzyko splątań drenażowych.
Czy biwalirudyna powoduje mniejsze ryzyko małopłytkowości w porównaniu z heparyną?
Trombocytopenia, stan charakteryzujący się małą liczbą płytek krwi, jest możliwym problemem związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym, zwłaszcza heparyną. Małopłytkowość wywołana heparyną (HIT) to poważna, oporna, pośrednio niekorzystna reakcja, która występuje u niewielkiej liczby pacjentów leczonych heparyną, powodując mylący wzrost ryzyka zakrzepicy. Biorąc pod uwagę kliniczne konsekwencje HIT, duże zainteresowanie budzi ocena ryzyka wystąpienia trombocytopenii związanego ze stosowaniem planowych leków przeciwzakrzepowych, takich jak biwalirudyna.
W kilku badaniach oceniano częstość występowania trombocytopenii wśród osóbBiwalirudynai heparynę w różnych warunkach klinicznych, w tym przezskórną mediację wieńcową (PCI) i zabiegi kardiologiczne. We wstępnym badaniu Supplant 2, w którym porównano biwalirudynę z heparyną w dodatku do inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa u pacjentów poddawanych PCI, zaobserwowano, że biwalirudyna była powiązana z mniejszą częstością występowania trombocytopenii (0,7% w porównaniu z 1,7%) i mniejsze ryzyko HIT (0,1% w porównaniu z 0,5%) w porównaniu z rutyną opartą na heparynie.
Zasadniczo wstępne badanie Sharpness, do którego włączono pacjentów z intensywnymi chorobami wieńcowymi poddawanych PCI, wykazało mniejszą częstość występowania trombocytopenii podczas stosowania biwalirudyny w porównaniu z heparyną w połączeniu z inhibitorem glikoproteiny IIb/IIIa (0,7% w porównaniu z 1,3%) . W badanym badaniu, w którym porównano biwalirudynę z heparyną i inwersją protaminy u pacjentów poddawanych zabiegowi łączenia omijającego kursu wieńcowego przez syfon (CABG), również wykazano rzadsze występowanie trombocytopenii podczas stosowania biwalirudyny (7,4% w porównaniu z 12,9%).
Mniejsze ryzyko wystąpienia trombocytopenii podczas stosowania biwalirudyny w porównaniu z heparyną można przypisać kilku zmiennym. Po pierwsze, system natychmiastowego hamowania trombiny stosowany w biwalirudynie nie obejmuje ograniczenia do czynnika płytkowego 4 (PF4), który jest istotnym elementem poprawy poziomu przeciwciał HIT. I odwrotnie, heparyna może wiązać się z PF4, kształtując struktury heparyny-PF4, które wyzwalają bezpieczną reakcję w HIT. Unikając takiej współpracy, biwalirudyna może zmniejszyć ryzyko bezpiecznej małopłytkowości interwencyjnej.
Po drugie, biwalirudyna ma bardziej ograniczony okres półtrwania (około 25 minut) w porównaniu z heparyną, co uwzględnia szybkie odwrócenie jej działania przeciwzakrzepowego po zakończeniu. Właściwość ta może być korzystna w sytuacjach, w których występuje małopłytkowość, ponieważ można natychmiast zrezygnować z działania przeciwzakrzepowego biwalirudyny, biorąc pod uwagę poprawę liczby płytek krwi.
Trzeci,Biwalirudynaw mniejszym stopniu wpływa na zdolność płytek krwi w porównaniu z heparyną, jak zbadano w poprzednim segmencie. Ta zmniejszona impedancja w przypadku płytek krwi może zwiększyć ryzyko małopłytkowości, ponieważ aktywacja i wykorzystanie płytek krwi odgrywa rolę w poprawie małopłytkowości.
Niemniej jednak należy koniecznie zwrócić uwagę na to, że chociaż ryzyko trombocytopenii ma wszelkie znamiona mniejszego działania biwalirudyny w porównaniu z heparyną, nie zostaje ono całkowicie wyeliminowane. W piśmie omówiono rzadkie przypadki małopłytkowości związanej ze stosowaniem biwalirudyny, chociaż systemy ukryte w tych przypadkach nie są w pełni dostrzegane. Kilka proponowanych instrumentów obejmuje niewrażliwe reakcje interwencyjne, bezpośrednią toksyczność wobec płytek krwi lub obecność wcześniejszych przeciwciał, które odpowiadają krzyżowo z biwalirudyną.
W praktyce klinicznej decyzja o włączeniu biwalirudyny jako opcji w przeciwieństwie do heparyny u pacjentów zagrożonych małopłytkowością powinna opierać się na ostrożnej ocenie indywidualnych zmiennych pacjenta, takich jak obecność przeszłości wypełnionej HIT, szczególne warunki kliniczne, oraz równowaga zagrożeń zakrzepowych i drenujących. Obserwacja liczby płytek krwi podczas leczenia biwalirudyną, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, może być uzasadniona w celu szybkiego rozróżnienia wszelkich oznak trombocytopenii.
W skrócie dostępny dowód to zalecaBiwalirudynajest mniej skłonny do wywoływania trombocytopenii w porównaniu z heparyną, zwłaszcza w odniesieniu do HIT. Mniejsze ryzyko wystąpienia małopłytkowości podczas stosowania biwalirudyny można przypisać jej instrumentowi natychmiastowego hamowania trombiny, bardziej ograniczonemu okresowi półtrwania i zmniejszonemu wpływowi na zdolność płytek krwi. Niemniej jednak opisano interesujące przypadki trombocytopenii związanej ze stosowaniem biwalirudyny, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku wskazań dotyczących trombocytopenii podczas leczenia biwalirudyną.
Czy można bezpiecznie stosować biwalirudynę u pacjentów z trombocytopenią indukowaną heparyną (HIT)?
Biwalirudynajest często uważany za antykoagulant z wyboru u pacjentów z HIT ze względu na jego niezwykły mechanizm działania i mniejsze ryzyko spowodowania lub nasilenia splątań związanych z HIT.
Istnieje kilka istotnych uzasadnień, dla których biwalirudyna jest chronioną i realną metodą leczenia pacjentów z HIT:
Nie na bazie heparyny
Biwalirudyna jest szybkim inhibitorem trombiny, który nie wchodzi w interakcję z czynnikiem płytkowym 4 (PF4) i nie skraca chronionej odpowiedzi, w przeciwieństwie do heparyny. W rezultacie stosowanie biwalirudyny nie wywołuje reakcji ani u pacjentów z HIT, ani u osób z grupy wysokiego ryzyka jej rozwoju.
Niższe ryzyko zakrzepicy
Odgrywanie i gromadzenie płytek krwi ze względu na struktury heparyny-PF4 zwiększa ryzyko skojarzeń zakrzepowych u pacjentów z HIT. Biwalirudyna jest bezpieczniejszą opcją dla tej wyrozumiałej populacji, ponieważ nie wiąże się z ryzykiem udaru związanego z HIT.
Lepsze wyniki
Według badań klinicznych i rzeczywistych dowodów, biwalirudyna jest bezpieczna i skuteczna u pacjentów z HIT poddawanych operacjom kardiochirurgicznym i przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).
Elastyczność w dawkowaniu
Biwalirudynę można podawać w bolusie, a następnie w ciągłym wlewie. Dzięki temu można obecnie precyzyjnie kontrolować leczenie przeciwzakrzepowe podczas zabiegów PCI. Masa ciała, czynność nerek i wymagania dotyczące procedury każdego pacjenta mają wpływ na dawkowanie biwalirudyny.
Biwalirudynajest bezpieczną i skuteczną alternatywą dla heparyny, którą mogą przyjmować pacjenci z HIT lub z wysokim ryzykiem rozwoju HIT. Szczególnie w przypadku technik PCI lub innych interwencji klinicznych wymagających leczenia przeciwzakrzepowego, lekarze zajmujący się badaniami klinicznymi powinni rozważyć zastosowanie biwalirudyny u tych pacjentów w kierunku leczenia przeciwzakrzepowego.
Bibliografia:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R. i Fish, DN (2008). Ocena badań diagnostycznych i leczenia argatrobanem lub lepirudyną u chorych z podejrzeniem małopłytkowości indukowanej heparyną. Farmakoterapia: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... i Gornik, HL (2014). Biwalirudyna w leczeniu pacjentów z potwierdzoną lub podejrzewaną małopłytkowością indukowaną heparyną. Journal of zakrzepicy i hemostazy.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... i Spiess, BD (2007). Biwalirudyna podczas bajpasu krążeniowo-oddechowego u pacjentów z wcześniejszą lub ostrą małopłytkowością indukowaną heparyną i przeciwciałami przeciwko heparynie: wyniki badania CHOOSE-ON. Kroniki chirurgii klatki piersiowej.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... i ZAMIEŃ-2 badaczy. (2003). Biwalirudyna i tymczasowa blokada glikoproteiny IIb/IIIa w porównaniu z heparyną i planowaną blokadą glikoproteiny IIb/IIIa podczas przezskórnej interwencji wieńcowej: randomizowane badanie REPLACE-2. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... i badacze ACUITY. (2006). Biwalirudyna dla pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. New England Journal of Medicine.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... i Spiess, BD (2006). Porównanie biwalirudyny z heparyną z odwróceniem protaminy u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym z bajpasem krążeniowo-oddechowym: badanie EVOLUTION-ON. Journal of Chirurgii Klatki Piersiowej i Sercowo-Naczyniowej.